Maricruz Salgado şeker hastalığını kontrol altına aldı. Yoksul insanlara hizmet veren kliniklerin büyük indirimli fiyatlarla ilaç satın almasına olanak tanıyan federal program sayesinde, beş diyabet ilacının tümü için üç ayda bir 75 dolardan az ödeme yapabildi.
Ancak Temmuz ayında bu ilaçlardan üçünün maliyeti hızla arttı. Sağlık sigortası olmayan Bayan Salgado, birdenbire ayda yüzlerce dolarlık masrafla karşı karşıya kaldı. Bunu karşılayamıyordu.
Doktoru onu daha ucuz ilaçlara yönlendirdi. İlacı aldıktan birkaç gün sonra, o kadar şiddetli baş dönmesi geçirmeye başladı ki, kan alma uzmanı ve evde bakım çalışanı olarak yoğun günlük rutinine zar zor ayak uydurabildi. Eylül ayında doktora gittiğinde kan şekeri seviyesi yükselmişti.
“İyi bir yerdeydik” dedi Dr. Bayan Salgado'yu, Chicago'da ödeme gücü ne olursa olsun hastalara hizmet veren bir klinikler ağı olan Erie Aile Sağlığı Merkezlerinde tedavi eden Wesley Gibbert. “Sonra tüm ilaçların değiştirilmesi gerekti.”
Kliniğin fiyat artışları, ilaç fiyatlarını düzenleyen federal politikaların karmaşık ağının belirtisi olan bir nedenden dolayı meydana geldi. 2024 yılında ilaç üreticileri düzinelerce yaygın ilacın etiket fiyatlarını düşürerek Amerikan Kurtarma Planının dayattığı büyük cezalardan kaçındı; Kovid yardım paketi üç yıl önce kabul edildi. Ancak Bayan Salgado gibi düşük gelirli insanlar için bu değişiklik geri tepti.
Bu ilaçları geniş hasta grupları için daha uygun fiyatlı hale getirme kararı sessizce başka bir sorun yarattı: Federal hükümet tarafından ülkenin en fakir insanlarına bakmakla görevlendirilen kliniklere ciddi bir mali darbe. Kâr amacı gütmeyen bu klinikler her eyalette faaliyet gösteriyor ve yaklaşık 32,5 milyon kişiye, yani ülke nüfusunun yaklaşık yüzde 10'una hizmet veriyor.
Cleveland bölgesinde beş toplum sağlığı kliniğini işleten The Centers'ın eczane müdürü Beth Powell, “Bu, istenmeyen sonuçların kanunu” dedi. Bayan Powell, şirketlerin fiyatları düşürme kararından pek çok tüketicinin yararlandığını ancak “bizim insanlarımız için durum böyle değil” dedi.
Ülke çapında 1000'den fazla toplum sağlığı kliniği, ilaç şirketlerine büyük indirimler uygulayan onlarca yıllık federal programa güveniyor.
340B programı adı verilen program kapsamında şirketler, markalı ilaçlarını genellikle kliniklere liste fiyatının yüzde 23 veya daha fazla indirimiyle satıyorlar. Aynı indirim sistemi eyalet Medicaid planları için de geçerlidir. Bununla birlikte, bir şirketin bir ilacın liste fiyatını enflasyon oranının üzerine çıkarması durumunda ceza uygulanıyor ve bu da şirketi kliniklere daha büyük indirimler sunmaya zorluyor.
Yıllar boyunca bu, bir şirketin bir ilacın liste fiyatını enflasyon oranının üzerine çıkardığı her seferde, sağlık kliniklerinin bunun için daha az para ödediği anlamına geliyordu. İnsülin dahil birçok ilaç neredeyse bedava hale geldi.
Ancak Amerikan Kurtarma Planı, fiyatları yükselttikleri için ilaç şirketlerine daha da yüksek cezalar uygulayan büyük bir değişiklik getirdi. Ocak 2024'te bir ilacın fiyatını artırmaya devam eden şirketler, bu ilaçları her kullandıklarında eyaletin Medicaid planlarını ödemek zorunda kalacak ve bu da potansiyel olarak sektöre milyarlarca dolara mal olacak.
Eyalet hükümetlerine ve işverenlere danışmanlık yapan ilaç fiyatlandırma araştırmacısı Antonio Ciaccia, “Bu, şirketler için çok uzak bir köprüydü” dedi.
Bay Ciaccia liderliğindeki kar amacı gütmeyen bir kuruluşun yaptığı analize göre üreticiler 2023 ve 2024'te en az 77 ilacın fiyatını düşürdü. Listede Advair ve Symbicort gibi yaygın olarak kullanılan astım ilaçlarının yanı sıra Bayan Salgado'nun değişiklikten önce kullandığı Victoza gibi diyabet tedavileri de yer alıyor.
İlaç şirketlerinin liste fiyatlarını düşürmesinin ardından enflasyon cezaları ortadan kalktı. Bu, toplum kliniklerinin, liste dışı fiyatlardan yüzde 23 veya daha fazla olağan indirimleri ödemeye başlaması gerektiği anlamına geliyordu; bu, eskiden ödedikleri kuruşlardan çok daha fazlaydı.
Victoza'nın üreticisi Novo Nordisk'in sözcüsü Jamie Bennett yaptığı açıklamada, “Maalesef ABD sağlık sisteminin karmaşıklığı birçok kişinin erişimini ve karşılanabilirliğini sınırlayabilir” dedi. “Fiyatlarımızı düşürdüğümüzde bile çoğu zaman insanlar tasarruf edemiyor; bu bir sorun.” Şirketin ayrıca ürünlerini daha uygun fiyatlı hale getirmek için hasta yardım programları da olduğunu söyledi.
340B indirimlerini denetleyen Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi sözcüsü David Bowman, toplum sağlığı kliniklerinin düşen ilaç fiyatlarından nasıl etkilendiğine ilişkin sorulara yanıt vermedi. Medicare'in ilaç fiyatlarını müzakere etmeye yönlendirilmesi de dahil olmak üzere son dönemdeki diğer önlemlerin düşük gelirli hastalar için ilaç maliyetlerini düşürdüğünü söyledi.
340B indirimlerinin işleyişindeki altı aylık gecikme nedeniyle klinikler geçen Temmuz ayındaki değişiklikten etkilendi. Bazı klinikler, reçetelerinin süresi dolmadan hastaları aramaya ve bazen daha ciddi yan etkilere sahip olmalarına rağmen daha ucuz ilaçlara geçmelerini teklif etmeye başladı. Diğerleri ise zaten kıt olan rezervlerden yararlanmayı gerektiren yüksek maliyetleri kendi ceplerinden karşılamaya karar verdiler.
Bayan Salgado, yaz boyunca Erie'den bir hemşirenin fiyat değişiklikleri hakkında kendisini bilgilendirmek için aradığını söyledi. O zamana kadar, kan şekeri seviyesini düşük tutmak için günlük olarak enjekte edilen Victoza'nın üç aylık tedariği için yaklaşık 15 dolar ödemişti. Temmuz ayından sonra maliyet 300 doların üzerine çıktı.
Birkaç hafta sonra Bayan Salgado, yerine geçen Byetta'ya alıştı ve baş dönmesi azaldı. Ancak ilacın günde bir kez yerine iki kez enjekte edilmesi gerekir. Ve Bayan Salgado'nun artık, değiştirildiği iki insülin ilacında federal indirimden yararlanmak için evinden 20 dakika uzaklıktaki özel bir eczaneye gitmesi gerekiyor. Bu, şirketlerin sağlık kliniklerine dayattığı giderek katılaşan kuralların bir sonucudur.
39 yaşındaki Bayan Salgado, 54 yaşında diyabet komplikasyonlarından ölen annesinin kaderinden kaçınmaya kararlı olduğunu söyledi. Ancak sık eczane ziyaretlerine ve ilaç değişikliklerine ayak uydurmak zordur. “Bazen artık bunu yapmak istemediğim bir noktaya geliyor” dedi.
Değişiklikler aynı zamanda toplum kliniklerinin diğer hizmetleri sunmasını da zorlaştıracak.
340B programı kapsamında klinikler hastaları adına indirimli ilaçları satın alıyor. Bu hastaların sigortası varsa, klinikler sigortacılardan normal, daha yüksek fiyat talep edebilir ve aradaki farkı cebine koyabilir. Ancak artık bu marj (ilaç için ödedikleri fiyat ile sigortanın kapsadığı fiyat arasındaki fark) daraldı. Bu durum, hastaların barınma bulmalarına yardımcı olmak gibi devlet sübvansiyonları veya sigorta kapsamına girmeyen hizmetler için kliniklerin daha az paraya sahip olmasına neden oluyor.
Washington'un kırsal kesimindeki hastalara hizmet veren bir klinik ağı olan Valley View Sağlık Merkezi'nde, sekiz terapistin çalıştığı bir akıl sağlığı programına bir zamanlar 340 milyar dolar fon sağlanmıştı. Eylül ayında klinik programı durdurdu ve terapistleri kovdu.
Kliniğin genel müdürü Gaelon Spradley, “Bu bizim için o kadar ani bir değişiklikti ki, hastalarımıza ihtiyaç duyduğumuz bakımı sağlama yeteneğimizi kesinlikle etkiledi” dedi.
Maliyetleri artan bazı hastalar, ilaç üreticilerinin hasta destek programlarına hak kazandı. Erie Health'de insülin kalemi Lantus kullanan başka bir hasta olan Lorena Sarmiento için de durum aynıydı. Geçen sonbaharda, 340B indirimi değiştirildikten sonra eczanesinde kendisine 490 dolar fiyat teklif edildi; bu, bir kutu insülin kaleminin perakende fiyatıydı. Erie Health onu başka bir eczaneye gönderdi ve bu onun maliyetini ayda 35 dolara düşüren bir üretici kuponuna kaydolmasına yardımcı oldu.
Çeşitli sağlık kliniklerindeki doktorlar ve eczacılar, ilaç şirketlerinin sunduğu bu tür yardım programlarının bir nimet olabileceğini söyledi. Bazen yalnızca sınırlı bir süre dayanırlar veya hastanın düzenli olarak yeniden uygulamasını gerektirirler. Hastaların genellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde yasal olarak ikamet etmeleri veya sabit bir adrese sahip olmaları gerekir.
Louisville, Kentucky'deki Aile Sağlığı Merkezleri eczane müdürü Michael Lin, “Bu uzun bir süreç ve çok fazla ileri geri hareket gerektiriyor” dedi.
Bayan Sarmiento ve kocası Luis, özel yiyecek, ilaç ve kan şekeri ölçüm cihazı da dahil olmak üzere tıbbi ihtiyaçları için ayda yaklaşık 500 dolar harcıyorlar. Artık en yüksek insülin fiyatlarıyla karşı karşıya değiller, ancak maliyetleri hâlâ birkaç ay öncesine göre, üç aylık insüline yaklaşık 10 dolar harcadıklarından 10 kat daha fazla.
Bay Sarmiento şikayet etmemeye çalıştığını söyledi. “Her zaman iyi tarafından bakmak lazım” dedi. “Ama son zamanlarda zorlaştı.”
Ancak Temmuz ayında bu ilaçlardan üçünün maliyeti hızla arttı. Sağlık sigortası olmayan Bayan Salgado, birdenbire ayda yüzlerce dolarlık masrafla karşı karşıya kaldı. Bunu karşılayamıyordu.
Doktoru onu daha ucuz ilaçlara yönlendirdi. İlacı aldıktan birkaç gün sonra, o kadar şiddetli baş dönmesi geçirmeye başladı ki, kan alma uzmanı ve evde bakım çalışanı olarak yoğun günlük rutinine zar zor ayak uydurabildi. Eylül ayında doktora gittiğinde kan şekeri seviyesi yükselmişti.
“İyi bir yerdeydik” dedi Dr. Bayan Salgado'yu, Chicago'da ödeme gücü ne olursa olsun hastalara hizmet veren bir klinikler ağı olan Erie Aile Sağlığı Merkezlerinde tedavi eden Wesley Gibbert. “Sonra tüm ilaçların değiştirilmesi gerekti.”
Kliniğin fiyat artışları, ilaç fiyatlarını düzenleyen federal politikaların karmaşık ağının belirtisi olan bir nedenden dolayı meydana geldi. 2024 yılında ilaç üreticileri düzinelerce yaygın ilacın etiket fiyatlarını düşürerek Amerikan Kurtarma Planının dayattığı büyük cezalardan kaçındı; Kovid yardım paketi üç yıl önce kabul edildi. Ancak Bayan Salgado gibi düşük gelirli insanlar için bu değişiklik geri tepti.
Bu ilaçları geniş hasta grupları için daha uygun fiyatlı hale getirme kararı sessizce başka bir sorun yarattı: Federal hükümet tarafından ülkenin en fakir insanlarına bakmakla görevlendirilen kliniklere ciddi bir mali darbe. Kâr amacı gütmeyen bu klinikler her eyalette faaliyet gösteriyor ve yaklaşık 32,5 milyon kişiye, yani ülke nüfusunun yaklaşık yüzde 10'una hizmet veriyor.
Cleveland bölgesinde beş toplum sağlığı kliniğini işleten The Centers'ın eczane müdürü Beth Powell, “Bu, istenmeyen sonuçların kanunu” dedi. Bayan Powell, şirketlerin fiyatları düşürme kararından pek çok tüketicinin yararlandığını ancak “bizim insanlarımız için durum böyle değil” dedi.
Ülke çapında 1000'den fazla toplum sağlığı kliniği, ilaç şirketlerine büyük indirimler uygulayan onlarca yıllık federal programa güveniyor.
340B programı adı verilen program kapsamında şirketler, markalı ilaçlarını genellikle kliniklere liste fiyatının yüzde 23 veya daha fazla indirimiyle satıyorlar. Aynı indirim sistemi eyalet Medicaid planları için de geçerlidir. Bununla birlikte, bir şirketin bir ilacın liste fiyatını enflasyon oranının üzerine çıkarması durumunda ceza uygulanıyor ve bu da şirketi kliniklere daha büyük indirimler sunmaya zorluyor.
Yıllar boyunca bu, bir şirketin bir ilacın liste fiyatını enflasyon oranının üzerine çıkardığı her seferde, sağlık kliniklerinin bunun için daha az para ödediği anlamına geliyordu. İnsülin dahil birçok ilaç neredeyse bedava hale geldi.
Ancak Amerikan Kurtarma Planı, fiyatları yükselttikleri için ilaç şirketlerine daha da yüksek cezalar uygulayan büyük bir değişiklik getirdi. Ocak 2024'te bir ilacın fiyatını artırmaya devam eden şirketler, bu ilaçları her kullandıklarında eyaletin Medicaid planlarını ödemek zorunda kalacak ve bu da potansiyel olarak sektöre milyarlarca dolara mal olacak.
Eyalet hükümetlerine ve işverenlere danışmanlık yapan ilaç fiyatlandırma araştırmacısı Antonio Ciaccia, “Bu, şirketler için çok uzak bir köprüydü” dedi.
Bay Ciaccia liderliğindeki kar amacı gütmeyen bir kuruluşun yaptığı analize göre üreticiler 2023 ve 2024'te en az 77 ilacın fiyatını düşürdü. Listede Advair ve Symbicort gibi yaygın olarak kullanılan astım ilaçlarının yanı sıra Bayan Salgado'nun değişiklikten önce kullandığı Victoza gibi diyabet tedavileri de yer alıyor.
İlaç şirketlerinin liste fiyatlarını düşürmesinin ardından enflasyon cezaları ortadan kalktı. Bu, toplum kliniklerinin, liste dışı fiyatlardan yüzde 23 veya daha fazla olağan indirimleri ödemeye başlaması gerektiği anlamına geliyordu; bu, eskiden ödedikleri kuruşlardan çok daha fazlaydı.
Victoza'nın üreticisi Novo Nordisk'in sözcüsü Jamie Bennett yaptığı açıklamada, “Maalesef ABD sağlık sisteminin karmaşıklığı birçok kişinin erişimini ve karşılanabilirliğini sınırlayabilir” dedi. “Fiyatlarımızı düşürdüğümüzde bile çoğu zaman insanlar tasarruf edemiyor; bu bir sorun.” Şirketin ayrıca ürünlerini daha uygun fiyatlı hale getirmek için hasta yardım programları da olduğunu söyledi.
340B indirimlerini denetleyen Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi sözcüsü David Bowman, toplum sağlığı kliniklerinin düşen ilaç fiyatlarından nasıl etkilendiğine ilişkin sorulara yanıt vermedi. Medicare'in ilaç fiyatlarını müzakere etmeye yönlendirilmesi de dahil olmak üzere son dönemdeki diğer önlemlerin düşük gelirli hastalar için ilaç maliyetlerini düşürdüğünü söyledi.
340B indirimlerinin işleyişindeki altı aylık gecikme nedeniyle klinikler geçen Temmuz ayındaki değişiklikten etkilendi. Bazı klinikler, reçetelerinin süresi dolmadan hastaları aramaya ve bazen daha ciddi yan etkilere sahip olmalarına rağmen daha ucuz ilaçlara geçmelerini teklif etmeye başladı. Diğerleri ise zaten kıt olan rezervlerden yararlanmayı gerektiren yüksek maliyetleri kendi ceplerinden karşılamaya karar verdiler.
Bayan Salgado, yaz boyunca Erie'den bir hemşirenin fiyat değişiklikleri hakkında kendisini bilgilendirmek için aradığını söyledi. O zamana kadar, kan şekeri seviyesini düşük tutmak için günlük olarak enjekte edilen Victoza'nın üç aylık tedariği için yaklaşık 15 dolar ödemişti. Temmuz ayından sonra maliyet 300 doların üzerine çıktı.
Birkaç hafta sonra Bayan Salgado, yerine geçen Byetta'ya alıştı ve baş dönmesi azaldı. Ancak ilacın günde bir kez yerine iki kez enjekte edilmesi gerekir. Ve Bayan Salgado'nun artık, değiştirildiği iki insülin ilacında federal indirimden yararlanmak için evinden 20 dakika uzaklıktaki özel bir eczaneye gitmesi gerekiyor. Bu, şirketlerin sağlık kliniklerine dayattığı giderek katılaşan kuralların bir sonucudur.
39 yaşındaki Bayan Salgado, 54 yaşında diyabet komplikasyonlarından ölen annesinin kaderinden kaçınmaya kararlı olduğunu söyledi. Ancak sık eczane ziyaretlerine ve ilaç değişikliklerine ayak uydurmak zordur. “Bazen artık bunu yapmak istemediğim bir noktaya geliyor” dedi.
Değişiklikler aynı zamanda toplum kliniklerinin diğer hizmetleri sunmasını da zorlaştıracak.
340B programı kapsamında klinikler hastaları adına indirimli ilaçları satın alıyor. Bu hastaların sigortası varsa, klinikler sigortacılardan normal, daha yüksek fiyat talep edebilir ve aradaki farkı cebine koyabilir. Ancak artık bu marj (ilaç için ödedikleri fiyat ile sigortanın kapsadığı fiyat arasındaki fark) daraldı. Bu durum, hastaların barınma bulmalarına yardımcı olmak gibi devlet sübvansiyonları veya sigorta kapsamına girmeyen hizmetler için kliniklerin daha az paraya sahip olmasına neden oluyor.
Washington'un kırsal kesimindeki hastalara hizmet veren bir klinik ağı olan Valley View Sağlık Merkezi'nde, sekiz terapistin çalıştığı bir akıl sağlığı programına bir zamanlar 340 milyar dolar fon sağlanmıştı. Eylül ayında klinik programı durdurdu ve terapistleri kovdu.
Kliniğin genel müdürü Gaelon Spradley, “Bu bizim için o kadar ani bir değişiklikti ki, hastalarımıza ihtiyaç duyduğumuz bakımı sağlama yeteneğimizi kesinlikle etkiledi” dedi.
Maliyetleri artan bazı hastalar, ilaç üreticilerinin hasta destek programlarına hak kazandı. Erie Health'de insülin kalemi Lantus kullanan başka bir hasta olan Lorena Sarmiento için de durum aynıydı. Geçen sonbaharda, 340B indirimi değiştirildikten sonra eczanesinde kendisine 490 dolar fiyat teklif edildi; bu, bir kutu insülin kaleminin perakende fiyatıydı. Erie Health onu başka bir eczaneye gönderdi ve bu onun maliyetini ayda 35 dolara düşüren bir üretici kuponuna kaydolmasına yardımcı oldu.
Çeşitli sağlık kliniklerindeki doktorlar ve eczacılar, ilaç şirketlerinin sunduğu bu tür yardım programlarının bir nimet olabileceğini söyledi. Bazen yalnızca sınırlı bir süre dayanırlar veya hastanın düzenli olarak yeniden uygulamasını gerektirirler. Hastaların genellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde yasal olarak ikamet etmeleri veya sabit bir adrese sahip olmaları gerekir.
Louisville, Kentucky'deki Aile Sağlığı Merkezleri eczane müdürü Michael Lin, “Bu uzun bir süreç ve çok fazla ileri geri hareket gerektiriyor” dedi.
Bayan Sarmiento ve kocası Luis, özel yiyecek, ilaç ve kan şekeri ölçüm cihazı da dahil olmak üzere tıbbi ihtiyaçları için ayda yaklaşık 500 dolar harcıyorlar. Artık en yüksek insülin fiyatlarıyla karşı karşıya değiller, ancak maliyetleri hâlâ birkaç ay öncesine göre, üç aylık insüline yaklaşık 10 dolar harcadıklarından 10 kat daha fazla.
Bay Sarmiento şikayet etmemeye çalıştığını söyledi. “Her zaman iyi tarafından bakmak lazım” dedi. “Ama son zamanlarda zorlaştı.”