Haziran 2016’ydı ve kuzeybatı İngiltere’deki bir yenidoğan ünitesinde kıdemli danışman olan Stephen Brearey’in, ünitesindeki bir dizi endişe verici ve beklenmedik ölümlerden ilk kez endişe duymasının üzerinden neredeyse bir yıl geçmişti.
Beş bebek ölmüştü ve en az altı bebekte olağandışı komplikasyonlar gelişmişti. Chester Kontesi Hastanesi’nin yenidoğan ünitesinde prematüre ve risk altındaki bebeklere bakım yapılıyordu, ancak ölüm sayısı ünite ortalamasının oldukça üzerindeydi. Bir şeyler kesinlikle yanlıştı.
Daha sonra, 23 Haziran akşamının erken saatlerinde, yeni doğan üçüzlerden biri olan küçük bir çocuk aniden hastalandı ve öldü. Ertesi gece ebeveynler hâlâ tereddüt ederken bir üçüz daha öldü.
Bebekler görünüşte vicdanlı ve popüler bir hemşire olan Lucy Letby’nin bakımındaydı. doktor Brearey, onun diğer tüm şüpheli vakalarda bulunduğunu belirtmiş ve bu gerçeği yöneticilere birkaç kez dile getirmişti, ancak endişelerinin dikkate alınmadığını hissetti.
İkinci üçüz öldükten sonra hastane müdürüne telefon ederek Bayan Letby’nin koğuştan çıkarılmasını talep etti. Yönetici, hemşire aleyhine net bir delil bulunmadığını ve onunla çalışmanın güvenli olduğu konusunda ısrar ettiğini söyledi. Brearey daha sonra mahkemede.
Artık modern Britanya tarihinde en sık çocuk katili olduğuna inanılan Bayan Letby’nin büro görevine nakledilmesi bir hafta, hastanenin üst düzey yöneticilerinin polisle iletişime geçmesi ise aylar alacaktı.
Sonunda geçen hafta bu oğlanları vücutlarına hava enjekte ederek öldürmek, diğer beş bebeği öldürmek ve bakımı altındaki diğer altı bebeği de öldürmeye teşebbüs etmekten suçlu bulundu.
Üzücü vaka sadece ülkeyi dehşete düşürmekle kalmadı, aynı zamanda doktorlar alarmı çaldıktan sonra bile çalışmaya devam etmesine olanak tanıyan çalışma kültürü hakkında derin soruları da gündeme getirdi.
Duruşmadan bu yana Bayan Letby ile çalışan doktorlar, ihbarcılara yönelik düşmanlık kültürünü ve skandal korkusunun onun uyarılarının göz ardı edilmesine yol açtığını anlattılar.
Lucy Letby’nin Kasım 2020’den bir sabıka fotoğrafı.Kredi…Cheshire Polis Teşkilatı, Getty Images aracılığıyla
Hastane polise başvurmayı geciktirdi.
İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetinin (NHS) parçası olan hastaneler, kendi yönetim ekiplerine sahip bireysel vakıflar tarafından yönetilmektedir. Chester Kontesi Hastane Vakfı Vakfı, doktorların şüphelerini ilk bildirmesinden bir buçuk yıl sonra, Mayıs 2017’nin başına kadar bölgenin polis gücü olan Cheshire Polis Teşkilatı ile temasa geçmedi.
Duruşma sırasında mahkeme, aralarında Dr. Brearey’e, hastane yönetimini hemşireyle ilgili endişeleri konusunda defalarca uyardığı için teşekkür ederiz.
doktor Bölümde çalışan John Gibbs, Channel 4 News’e “üst yönetimden polisin müdahalesine karşı muhalefet olduğunu ancak nedenini tam olarak bilmiyorum” dedi. Şunları ekledi: “Biz çocuk doktorları, birisinin -ki şüphe Lucy Letby’ye düştü- koğuştaki hastaları yaralamış ve belki de öldürmüş olabileceğinden kesinlikle endişeliydik.”
Bayan Letby koğuştan ayrıldıktan sonra mağdur olduğunu iddia ederek hastaneye şikayette bulundu. Ocak 2017’de bazı doktorlar hemşireden özür dilemek zorunda kaldı ve arabuluculuk oturumlarına katılmaları istendi; Dr. Brearey ve Dr. Ravi Jayaram, neredeyse yirmi yıldır hastanede çocuk doktoru olarak çalışıyor.
doktor Jayaram daha önce Ekim 2015’te Bayan Letby hakkında konuşmuştu ve yakın zamanda ITV’ye, durumun polise daha erken bildirilmesi halinde “bebeklerin kurtarılabileceğine” inandığını söylemişti.
“Bebekleri korumak için harekete geçmeden önce endişelerin ön plana çıkmasının neden birkaç ay sürdüğünü açıklığa kavuşturmak gerekiyor” dedi Dr. Jayaram, Cuma günü Facebook’ta yaptığı açıklamada “ve nedenini” sordu. Ardından yüksek maaşlı yöneticilerin polisin olaya müdahale etmesine izin vermesi neredeyse bir yıl sürdü.” Haberler’ın röportaj talebini reddetti.
Uzmanlar, vakanın sağlık hizmetlerinde sorunlu bir kültürü vurguladığını söylüyor.
Tıp uzmanları, Vakfın polisi olaya dahil etmedeki başarısızlığının NHS’nin daha büyük bir başarısızlığının altını çizdiğini söylüyor. İngiltere’de devlet kurumları ve halk sağlığıyla ilgili şikayetleri araştıran kamu denetçisi Rob Behrens, duruşmanın tekrarlanan alarmlara rağmen kimsenin çok uzun süre dinlemediğini gösterdiğini söyledi.
Bay Behrens, Bayan Letby’nin davasında gözlemlenen planlı cinayet türünün sağlık sektöründe son derece nadir olduğunu açıkça belirtti. Ancak üst düzey yöneticilerin uyarılarını görmezden gelmenin “üzüntü verici derecede tanıdık” olduğunu söyledi.
“Bunu araştırdığım vakalarda tekrar tekrar görüyorum” dedi ve son yıllardaki bir dizi bağımsız raporun savunma kültürüne ve güvenlik sorunlarını ifşa edenlere karşı düşmanlığa işaret ettiğini belirtti.
doktor Birleşik Krallık Hastane Doktorları Birliği’nin yönetici üyesi Claudia Paoloni, davanın ihbarcı doktorları görmezden gelme veya taciz etme konusunda uzun süredir devam eden bir modelin ardından geldiğini söyledi.
“Her bireysel güven, sistemlerini sağlam ve etkili olduklarından emin olmak için gözden geçirmelidir” dedi.
doktor Jayaram, Facebook’taki açıklamasında, NHS’de “yalnızca göz ardı edilmekle kalmayıp, bazen kariyerlerini mahvetme noktasına kadar sorun olarak gösterilen” ihbarcıların uzun bir geçmişi olduğunu söyledi.
“Burada yaşananlar tarihin tekerrür etmesiydi” diye yazdı, “ancak göz ardı edilen hasta güvenliği konusu, NHS’nin bugüne kadar örtbas etmeye çalıştığı her şeyin ötesindeydi.”
Dava değişim çağrılarına yol açtı.
Switalskis Solicitors avukatı Tamlin Bolton, Chester Trust Kontesi’ne karşı açılan hukuk davalarında Bayan Letby’nin kurbanı olan yedi bebeğin ailelerini temsil ediyor.
Bayan Bolton, “Önlerine konulanlarla ne yapabileceklerini ve yapmaları gerektiğini bilmek için o dönemde Vakfın ne bildiğine ve ne bildiğine gerçekten bakmamız gerekiyor” dedi.
Letby kararının hemen ardından Birleşik Krallık hükümeti, “önemli derslerin alınmasını sağlamak ve ilgili ebeveynlere ve ailelere yanıtlar sağlamak için” bağımsız bir soruşturma yapılmasını emretti.
Ancak pek çok uzman ve mağdur ailelerinin temsilcileri böyle bir soruşturmanın yeterince ileri gitmeyeceğini düşünüyordu.
Ombudsman Bay Behrens Çarşamba günü sağlık bakanına bir mektup göndererek hükümeti, insanların kendilerini tanıtmalarına ve buna karşı seslerini duyurmalarına olanak tanıyacak daha zayıf bağımsız soruşturma yerine, ilgili kişileri ifade vermeye zorlayacak yasal bir soruşturma başlatmaya çağırdı. . Ayrıca ihbarcılar için daha iyi koruma sağlanması çağrısında bulundu.
Bay Behrens, “Bu, sağlık sistemimizin tarihinde kritik ve belirleyici bir an” dedi. “Ve hasta güvenliğinin neden güvenin itibarı kadar önemli olmadığını anlamamız gerekiyor.”
Beş bebek ölmüştü ve en az altı bebekte olağandışı komplikasyonlar gelişmişti. Chester Kontesi Hastanesi’nin yenidoğan ünitesinde prematüre ve risk altındaki bebeklere bakım yapılıyordu, ancak ölüm sayısı ünite ortalamasının oldukça üzerindeydi. Bir şeyler kesinlikle yanlıştı.
Daha sonra, 23 Haziran akşamının erken saatlerinde, yeni doğan üçüzlerden biri olan küçük bir çocuk aniden hastalandı ve öldü. Ertesi gece ebeveynler hâlâ tereddüt ederken bir üçüz daha öldü.
Bebekler görünüşte vicdanlı ve popüler bir hemşire olan Lucy Letby’nin bakımındaydı. doktor Brearey, onun diğer tüm şüpheli vakalarda bulunduğunu belirtmiş ve bu gerçeği yöneticilere birkaç kez dile getirmişti, ancak endişelerinin dikkate alınmadığını hissetti.
İkinci üçüz öldükten sonra hastane müdürüne telefon ederek Bayan Letby’nin koğuştan çıkarılmasını talep etti. Yönetici, hemşire aleyhine net bir delil bulunmadığını ve onunla çalışmanın güvenli olduğu konusunda ısrar ettiğini söyledi. Brearey daha sonra mahkemede.
Artık modern Britanya tarihinde en sık çocuk katili olduğuna inanılan Bayan Letby’nin büro görevine nakledilmesi bir hafta, hastanenin üst düzey yöneticilerinin polisle iletişime geçmesi ise aylar alacaktı.
Sonunda geçen hafta bu oğlanları vücutlarına hava enjekte ederek öldürmek, diğer beş bebeği öldürmek ve bakımı altındaki diğer altı bebeği de öldürmeye teşebbüs etmekten suçlu bulundu.
Üzücü vaka sadece ülkeyi dehşete düşürmekle kalmadı, aynı zamanda doktorlar alarmı çaldıktan sonra bile çalışmaya devam etmesine olanak tanıyan çalışma kültürü hakkında derin soruları da gündeme getirdi.
Duruşmadan bu yana Bayan Letby ile çalışan doktorlar, ihbarcılara yönelik düşmanlık kültürünü ve skandal korkusunun onun uyarılarının göz ardı edilmesine yol açtığını anlattılar.
Lucy Letby’nin Kasım 2020’den bir sabıka fotoğrafı.Kredi…Cheshire Polis Teşkilatı, Getty Images aracılığıyla
Hastane polise başvurmayı geciktirdi.
İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetinin (NHS) parçası olan hastaneler, kendi yönetim ekiplerine sahip bireysel vakıflar tarafından yönetilmektedir. Chester Kontesi Hastane Vakfı Vakfı, doktorların şüphelerini ilk bildirmesinden bir buçuk yıl sonra, Mayıs 2017’nin başına kadar bölgenin polis gücü olan Cheshire Polis Teşkilatı ile temasa geçmedi.
Duruşma sırasında mahkeme, aralarında Dr. Brearey’e, hastane yönetimini hemşireyle ilgili endişeleri konusunda defalarca uyardığı için teşekkür ederiz.
doktor Bölümde çalışan John Gibbs, Channel 4 News’e “üst yönetimden polisin müdahalesine karşı muhalefet olduğunu ancak nedenini tam olarak bilmiyorum” dedi. Şunları ekledi: “Biz çocuk doktorları, birisinin -ki şüphe Lucy Letby’ye düştü- koğuştaki hastaları yaralamış ve belki de öldürmüş olabileceğinden kesinlikle endişeliydik.”
Bayan Letby koğuştan ayrıldıktan sonra mağdur olduğunu iddia ederek hastaneye şikayette bulundu. Ocak 2017’de bazı doktorlar hemşireden özür dilemek zorunda kaldı ve arabuluculuk oturumlarına katılmaları istendi; Dr. Brearey ve Dr. Ravi Jayaram, neredeyse yirmi yıldır hastanede çocuk doktoru olarak çalışıyor.
doktor Jayaram daha önce Ekim 2015’te Bayan Letby hakkında konuşmuştu ve yakın zamanda ITV’ye, durumun polise daha erken bildirilmesi halinde “bebeklerin kurtarılabileceğine” inandığını söylemişti.
“Bebekleri korumak için harekete geçmeden önce endişelerin ön plana çıkmasının neden birkaç ay sürdüğünü açıklığa kavuşturmak gerekiyor” dedi Dr. Jayaram, Cuma günü Facebook’ta yaptığı açıklamada “ve nedenini” sordu. Ardından yüksek maaşlı yöneticilerin polisin olaya müdahale etmesine izin vermesi neredeyse bir yıl sürdü.” Haberler’ın röportaj talebini reddetti.
Uzmanlar, vakanın sağlık hizmetlerinde sorunlu bir kültürü vurguladığını söylüyor.
Tıp uzmanları, Vakfın polisi olaya dahil etmedeki başarısızlığının NHS’nin daha büyük bir başarısızlığının altını çizdiğini söylüyor. İngiltere’de devlet kurumları ve halk sağlığıyla ilgili şikayetleri araştıran kamu denetçisi Rob Behrens, duruşmanın tekrarlanan alarmlara rağmen kimsenin çok uzun süre dinlemediğini gösterdiğini söyledi.
Bay Behrens, Bayan Letby’nin davasında gözlemlenen planlı cinayet türünün sağlık sektöründe son derece nadir olduğunu açıkça belirtti. Ancak üst düzey yöneticilerin uyarılarını görmezden gelmenin “üzüntü verici derecede tanıdık” olduğunu söyledi.
“Bunu araştırdığım vakalarda tekrar tekrar görüyorum” dedi ve son yıllardaki bir dizi bağımsız raporun savunma kültürüne ve güvenlik sorunlarını ifşa edenlere karşı düşmanlığa işaret ettiğini belirtti.
doktor Birleşik Krallık Hastane Doktorları Birliği’nin yönetici üyesi Claudia Paoloni, davanın ihbarcı doktorları görmezden gelme veya taciz etme konusunda uzun süredir devam eden bir modelin ardından geldiğini söyledi.
“Her bireysel güven, sistemlerini sağlam ve etkili olduklarından emin olmak için gözden geçirmelidir” dedi.
doktor Jayaram, Facebook’taki açıklamasında, NHS’de “yalnızca göz ardı edilmekle kalmayıp, bazen kariyerlerini mahvetme noktasına kadar sorun olarak gösterilen” ihbarcıların uzun bir geçmişi olduğunu söyledi.
“Burada yaşananlar tarihin tekerrür etmesiydi” diye yazdı, “ancak göz ardı edilen hasta güvenliği konusu, NHS’nin bugüne kadar örtbas etmeye çalıştığı her şeyin ötesindeydi.”
Dava değişim çağrılarına yol açtı.
Switalskis Solicitors avukatı Tamlin Bolton, Chester Trust Kontesi’ne karşı açılan hukuk davalarında Bayan Letby’nin kurbanı olan yedi bebeğin ailelerini temsil ediyor.
Bayan Bolton, “Önlerine konulanlarla ne yapabileceklerini ve yapmaları gerektiğini bilmek için o dönemde Vakfın ne bildiğine ve ne bildiğine gerçekten bakmamız gerekiyor” dedi.
Letby kararının hemen ardından Birleşik Krallık hükümeti, “önemli derslerin alınmasını sağlamak ve ilgili ebeveynlere ve ailelere yanıtlar sağlamak için” bağımsız bir soruşturma yapılmasını emretti.
Ancak pek çok uzman ve mağdur ailelerinin temsilcileri böyle bir soruşturmanın yeterince ileri gitmeyeceğini düşünüyordu.
Ombudsman Bay Behrens Çarşamba günü sağlık bakanına bir mektup göndererek hükümeti, insanların kendilerini tanıtmalarına ve buna karşı seslerini duyurmalarına olanak tanıyacak daha zayıf bağımsız soruşturma yerine, ilgili kişileri ifade vermeye zorlayacak yasal bir soruşturma başlatmaya çağırdı. . Ayrıca ihbarcılar için daha iyi koruma sağlanması çağrısında bulundu.
Bay Behrens, “Bu, sağlık sistemimizin tarihinde kritik ve belirleyici bir an” dedi. “Ve hasta güvenliğinin neden güvenin itibarı kadar önemli olmadığını anlamamız gerekiyor.”