ABD’li müfettişler tarafından Çarşamba günü yayınlanan yeni bir rapora göre, Medicaid tarafından ödenen özel sağlık sigortası şirketleri, federal ve eyalet kurumlarının incelemesi olmaksızın düşük gelirli Amerikalıların milyonlarca bakım talebini reddetti.
Yoksullar için yaklaşık 87 milyon kişiyi kapsayan federal sağlık sigortası programı Medicaid, hastanelere ve doktorlara tedavi için geri ödeme yapmak ve bir kişinin tıbbi bakımını yönetmek için şirketlerle sözleşme yapıyor. Medicaid’e kayıtlı olanların yaklaşık dörtte üçü, sağlık hizmetlerini, her prosedür veya ziyaret yerine genellikle hasta başına sabit bir ücret alan özel şirketler aracılığıyla almaktadır.
ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı Genel Müfettişliği Ofisi’nin raporu, özel sigorta planlarının tedaviye izin vermeyi ne sıklıkta reddettiğini ve devletlerin retlerle nasıl başa çıktığını ayrıntılarıyla anlatıyor.
Doktorlar ve hastaneler, pahalı prosedürleri veya ilaçları onaylamadıklarında bitmeyen evrak işleri ve sigortacıların tedaviyi haksız yere reddetmesi olarak gördükleri şeylerden giderek daha fazla şikayet ediyorlar. Belirli tıbbi hizmet türleri için ön izin gerektiren şirketler, bu araçların gereksiz veya kanıtlanmamış tedavileri engellemeyi amaçladığını söylüyor. Ancak doktorlar, hastaların ihtiyaç duydukları hizmetleri almalarını sağlamaktan genellikle taviz verdiklerini iddia ediyor.
Müfettişler, hasta başına toptan ödeme sağlayan ödeme yapısıyla ilgili endişelerini de dile getirdiler. Bunun, bazı sigorta şirketlerini, yoksulların sağlık hizmetlerine ve hizmetlerine erişimini engelleyerek kârlarını maksimize etmeye teşvik edeceğinden korkuyorlardı.
Rapor, eyalet ve federal yetkililerin inkarların gerekçelendirilmesinde oynaması gereken kritik rolü vurguladı. Müfettişler, “Beyaz olmayan insanlar ve düşük gelirli olanlar, standartların altında sağlık hizmeti alma ve kötü sağlık sonuçlarına maruz kalma riskini artırıyor, bu da Medicaid popülasyonu için sağlık hizmetlerine erişimin sağlanmasını özellikle önemli hale getiriyor.”
Raporda, Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare ve UnitedHealthcare gibi kar amacı güden sigorta şirketlerinin, 2019’da yüzde 25’i aşan oranlarda hizmetlerin ön provizyonu talepleri nedeniyle tıbbi bakımı reddeden bazı Medicaid planları yürüttüğü bildirildi. O zamanlar bu planlara yaklaşık 2,7 milyon kişi kaydolmuştu. 8,4 milyon kişi daha ortalamanın üzerinde ret oranları olan yüzde 15 ila 25 olan planlara kaydoldu.
Rapora göre, Long Beach, California merkezli Molina, yüzde 25’i aşan ret oranlarıyla yedi plan işletti. Illinois planı, başvuruların yüzde 41’ini geri çevirdi.
Bir endüstri derneği olan AHIP (eski adıyla America’s Health Insurance Plans) sözcüsü Kristine Grow, yaptığı açıklamada sigorta şirketlerinin federal ve eyalet hükümetleri tarafından “kapsamlı gözetim yoluyla” sorumlu tutulduğunu söyledi.
Genel müfettişin raporunda adı geçen şirketler, yorum taleplerine hemen yanıt vermedi.
Doktorlar, Medicaid hastalarının kararlarını tersine çevirmek şöyle dursun, sigortacının tedaviyi onaylamasını beklememeleri gerektiği konusunda hemfikirdir. Dr. Missouri, Springfield’deki Jordan Valley Halk Sağlığı Merkezinde çalışan Matthew Stinson çok sayıda Medicaid hastası görüyor. “Bu bir erişim sorunu.”
Kliniğin bazı hastalarının tedaviyi atladığını söyledi. Bir sigortacı hamile bir kadına ultrason yapmayı reddederse, merkez yine de geri gelmeyebileceği için testi yapmaya karar verebilir. “Bu ultrason için mutlaka para almıyoruz” dedi Dr. pislik
Mantıksız inkarlarla ilgili endişeler sadece Medicaid ile sınırlı değil. Geçen yıl, aynı araştırmacılar özel Medicare Advantage planlarının reddini incelediler ve reddedilen yardımlardan bazılarının aslında tıbbi olarak gerekli olabileceğini buldular. Mevcut rapor, Medicaid reddinin haklı olup olmadığını incelemese de, müfettişler, sigorta şirketlerinin Medicaid yardımlarına izin vermeyi reddetme konusunda, yaşlılar ve engelliler için federal program olan Medicare kapsamında olduğundan çok daha agresif davrandıklarını vurguladılar.
Şirketler, 2019’da Medicare Advantage kapsamındaki oranın yaklaşık iki katı olan sekiz başvurudan birini reddetti. Medicare’den farklı olarak, bir sigortacı tedaviye izin vermeyi reddederse, hastalar itirazlarının bir parçası olarak otomatik olarak dışarıdan bir tıbbi görüş almazlar. Eyalet duruşmasına hakkınız var.
Müfettişler, “İki program arasındaki gözetim ve harici tıbbi incelemelere erişimdeki bu farklılıklar, sağlık eşitliği ve Medicaid tarafından yönetilen bakım katılımcıları için bakıma erişim konusunda endişeleri artırıyor” dedi.
Hastalar ayrıca bu planlar kapsamında tıbbi bakım almanın zor olduğundan şikayet etmektedir. Iowa, Dubuque’den 34 yaşındaki Bri Moss’a 12 yaşından beri diyabet teşhisi kondu, ancak kan şekerini kontrol etmek için doktor tarafından önerilen yeni bir insülin pompası için Medicaid planının onaylanması için mücadele etti.
“Benim için bir dönüm noktası olabilir” diyen Moss, sigortasının başlangıçta masrafları karşılamayacağını da sözlerine ekledi. Ülke çapında bir savunuculuk ağı olan People’s Action ve üyesi olduğu bir kardeş kuruluş olan Iowa Citizens for Community Development ile birlikte çalışan Bayan Moss, sonunda cihaz için garanti almak için yapılan bir itirazı kazandı.
Müfettişler ayrıca hükümetin sigorta reddi konusundaki gözetiminin gevşek olduğunu da buldular. Pek çok eyalet, sigorta şirketinin retlerini rutin olarak incelemez ve bir planın ön onay taleplerini ne sıklıkta reddettiği hakkında bilgi toplamaz. İtiraz etmek isterlerse insanların başka bir tıbbi görüş alabilmelerini garanti etmezler. Raporda, doğrulama eksikliğinin federal ve eyalet yetkililerinin sigorta şirketlerinin “tıbbi açıdan gerekli sağlık bakımını sağlama yükümlülüklerine uyup uymadıklarını” belirlemelerini zorlaştırdığı belirtildi.
Raporu geliştiren ekibe liderlik eden Rosemary Bartholomew, “Devlet gereklilikleri olmadığı için bu üç aracın tutarsız kullanıldığını görüyoruz” dedi.
Devletler, Medicaid kapsamı sağlayan sigorta sağlayıcılarının gözetiminden doğrudan sorumludur. Ancak müfettişler, federal Medicare ve Medicaid hizmetleri merkezlerini daha fazla gözetim çağrısında bulunmaya çağırdı.
Raporda, federal yetkililer müfettişlerin tavsiyelerine katılıp katılmadıklarını söylemediler ve CMS, sonraki adımları belirlemek için raporun bulgularını gözden geçirmeyi planladığını söyledi.
Araştırmacılar tarafından bulunan ret oranları, sigorta şirketi ve eyalete göre büyük farklılıklar gösteriyordu. Müfettişler, 2019’da yaklaşık 30 milyon kişiyi temsil eden en yüksek Medicaid kaydına sahip yedi çok uluslu sigorta şirketi tarafından işletilen 37 eyalette 115 yönetilen bakım kuruluşunu inceledi. Sigortacılardan inkarlar hakkında bilgi istediler ve devletleri gözetim rolleri hakkında sorguladılar.
Eskiden Anthem olarak bilinen kâr amacı gütmeyen sigorta şirketi Elevance’ın ret oranları yüzde 6 ile yüzde 34 arasında değişen planları varken, UnitedHealthcare’in oranları yüzde 7 ile yüzde 27 arasında değişen planları vardı.
Müfettişler, “Herhangi bir bireysel ön onay reddi uygun olsa da, bazı MCO’ların” veya yönetilen bakım kuruluşlarının neden “akranlarından çok daha yüksek ön onay reddi oranlarına sahip olduğu açık değil” dedi.
Yoksullar için yaklaşık 87 milyon kişiyi kapsayan federal sağlık sigortası programı Medicaid, hastanelere ve doktorlara tedavi için geri ödeme yapmak ve bir kişinin tıbbi bakımını yönetmek için şirketlerle sözleşme yapıyor. Medicaid’e kayıtlı olanların yaklaşık dörtte üçü, sağlık hizmetlerini, her prosedür veya ziyaret yerine genellikle hasta başına sabit bir ücret alan özel şirketler aracılığıyla almaktadır.
ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı Genel Müfettişliği Ofisi’nin raporu, özel sigorta planlarının tedaviye izin vermeyi ne sıklıkta reddettiğini ve devletlerin retlerle nasıl başa çıktığını ayrıntılarıyla anlatıyor.
Doktorlar ve hastaneler, pahalı prosedürleri veya ilaçları onaylamadıklarında bitmeyen evrak işleri ve sigortacıların tedaviyi haksız yere reddetmesi olarak gördükleri şeylerden giderek daha fazla şikayet ediyorlar. Belirli tıbbi hizmet türleri için ön izin gerektiren şirketler, bu araçların gereksiz veya kanıtlanmamış tedavileri engellemeyi amaçladığını söylüyor. Ancak doktorlar, hastaların ihtiyaç duydukları hizmetleri almalarını sağlamaktan genellikle taviz verdiklerini iddia ediyor.
Müfettişler, hasta başına toptan ödeme sağlayan ödeme yapısıyla ilgili endişelerini de dile getirdiler. Bunun, bazı sigorta şirketlerini, yoksulların sağlık hizmetlerine ve hizmetlerine erişimini engelleyerek kârlarını maksimize etmeye teşvik edeceğinden korkuyorlardı.
Rapor, eyalet ve federal yetkililerin inkarların gerekçelendirilmesinde oynaması gereken kritik rolü vurguladı. Müfettişler, “Beyaz olmayan insanlar ve düşük gelirli olanlar, standartların altında sağlık hizmeti alma ve kötü sağlık sonuçlarına maruz kalma riskini artırıyor, bu da Medicaid popülasyonu için sağlık hizmetlerine erişimin sağlanmasını özellikle önemli hale getiriyor.”
Raporda, Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare ve UnitedHealthcare gibi kar amacı güden sigorta şirketlerinin, 2019’da yüzde 25’i aşan oranlarda hizmetlerin ön provizyonu talepleri nedeniyle tıbbi bakımı reddeden bazı Medicaid planları yürüttüğü bildirildi. O zamanlar bu planlara yaklaşık 2,7 milyon kişi kaydolmuştu. 8,4 milyon kişi daha ortalamanın üzerinde ret oranları olan yüzde 15 ila 25 olan planlara kaydoldu.
Rapora göre, Long Beach, California merkezli Molina, yüzde 25’i aşan ret oranlarıyla yedi plan işletti. Illinois planı, başvuruların yüzde 41’ini geri çevirdi.
Bir endüstri derneği olan AHIP (eski adıyla America’s Health Insurance Plans) sözcüsü Kristine Grow, yaptığı açıklamada sigorta şirketlerinin federal ve eyalet hükümetleri tarafından “kapsamlı gözetim yoluyla” sorumlu tutulduğunu söyledi.
Genel müfettişin raporunda adı geçen şirketler, yorum taleplerine hemen yanıt vermedi.
Doktorlar, Medicaid hastalarının kararlarını tersine çevirmek şöyle dursun, sigortacının tedaviyi onaylamasını beklememeleri gerektiği konusunda hemfikirdir. Dr. Missouri, Springfield’deki Jordan Valley Halk Sağlığı Merkezinde çalışan Matthew Stinson çok sayıda Medicaid hastası görüyor. “Bu bir erişim sorunu.”
Kliniğin bazı hastalarının tedaviyi atladığını söyledi. Bir sigortacı hamile bir kadına ultrason yapmayı reddederse, merkez yine de geri gelmeyebileceği için testi yapmaya karar verebilir. “Bu ultrason için mutlaka para almıyoruz” dedi Dr. pislik
Mantıksız inkarlarla ilgili endişeler sadece Medicaid ile sınırlı değil. Geçen yıl, aynı araştırmacılar özel Medicare Advantage planlarının reddini incelediler ve reddedilen yardımlardan bazılarının aslında tıbbi olarak gerekli olabileceğini buldular. Mevcut rapor, Medicaid reddinin haklı olup olmadığını incelemese de, müfettişler, sigorta şirketlerinin Medicaid yardımlarına izin vermeyi reddetme konusunda, yaşlılar ve engelliler için federal program olan Medicare kapsamında olduğundan çok daha agresif davrandıklarını vurguladılar.
Şirketler, 2019’da Medicare Advantage kapsamındaki oranın yaklaşık iki katı olan sekiz başvurudan birini reddetti. Medicare’den farklı olarak, bir sigortacı tedaviye izin vermeyi reddederse, hastalar itirazlarının bir parçası olarak otomatik olarak dışarıdan bir tıbbi görüş almazlar. Eyalet duruşmasına hakkınız var.
Müfettişler, “İki program arasındaki gözetim ve harici tıbbi incelemelere erişimdeki bu farklılıklar, sağlık eşitliği ve Medicaid tarafından yönetilen bakım katılımcıları için bakıma erişim konusunda endişeleri artırıyor” dedi.
Hastalar ayrıca bu planlar kapsamında tıbbi bakım almanın zor olduğundan şikayet etmektedir. Iowa, Dubuque’den 34 yaşındaki Bri Moss’a 12 yaşından beri diyabet teşhisi kondu, ancak kan şekerini kontrol etmek için doktor tarafından önerilen yeni bir insülin pompası için Medicaid planının onaylanması için mücadele etti.
“Benim için bir dönüm noktası olabilir” diyen Moss, sigortasının başlangıçta masrafları karşılamayacağını da sözlerine ekledi. Ülke çapında bir savunuculuk ağı olan People’s Action ve üyesi olduğu bir kardeş kuruluş olan Iowa Citizens for Community Development ile birlikte çalışan Bayan Moss, sonunda cihaz için garanti almak için yapılan bir itirazı kazandı.
Müfettişler ayrıca hükümetin sigorta reddi konusundaki gözetiminin gevşek olduğunu da buldular. Pek çok eyalet, sigorta şirketinin retlerini rutin olarak incelemez ve bir planın ön onay taleplerini ne sıklıkta reddettiği hakkında bilgi toplamaz. İtiraz etmek isterlerse insanların başka bir tıbbi görüş alabilmelerini garanti etmezler. Raporda, doğrulama eksikliğinin federal ve eyalet yetkililerinin sigorta şirketlerinin “tıbbi açıdan gerekli sağlık bakımını sağlama yükümlülüklerine uyup uymadıklarını” belirlemelerini zorlaştırdığı belirtildi.
Raporu geliştiren ekibe liderlik eden Rosemary Bartholomew, “Devlet gereklilikleri olmadığı için bu üç aracın tutarsız kullanıldığını görüyoruz” dedi.
Devletler, Medicaid kapsamı sağlayan sigorta sağlayıcılarının gözetiminden doğrudan sorumludur. Ancak müfettişler, federal Medicare ve Medicaid hizmetleri merkezlerini daha fazla gözetim çağrısında bulunmaya çağırdı.
Raporda, federal yetkililer müfettişlerin tavsiyelerine katılıp katılmadıklarını söylemediler ve CMS, sonraki adımları belirlemek için raporun bulgularını gözden geçirmeyi planladığını söyledi.
Araştırmacılar tarafından bulunan ret oranları, sigorta şirketi ve eyalete göre büyük farklılıklar gösteriyordu. Müfettişler, 2019’da yaklaşık 30 milyon kişiyi temsil eden en yüksek Medicaid kaydına sahip yedi çok uluslu sigorta şirketi tarafından işletilen 37 eyalette 115 yönetilen bakım kuruluşunu inceledi. Sigortacılardan inkarlar hakkında bilgi istediler ve devletleri gözetim rolleri hakkında sorguladılar.
Eskiden Anthem olarak bilinen kâr amacı gütmeyen sigorta şirketi Elevance’ın ret oranları yüzde 6 ile yüzde 34 arasında değişen planları varken, UnitedHealthcare’in oranları yüzde 7 ile yüzde 27 arasında değişen planları vardı.
Müfettişler, “Herhangi bir bireysel ön onay reddi uygun olsa da, bazı MCO’ların” veya yönetilen bakım kuruluşlarının neden “akranlarından çok daha yüksek ön onay reddi oranlarına sahip olduğu açık değil” dedi.