Sağlık politikasından sorumlu iki Senato komitesinin başkanları, şirketlerin kârlarını hastalar pahasına “arttırmasından” endişe duyuyor. Bu nedenle, tıbbi sağlayıcılara yapılan ödemeleri azaltmak için büyük sigorta şirketleri ile çalışan bir veri analitiği firmasının uygulamalarını araştırıyorlar.
MultiPlan şirketi, tıbbi bakım için adil geri ödeme yapılmasını önerdiğine inanıyor ancak ödemeler daha düşükse şirket ve sigortacılar daha yüksek ücretler tahsil edebilir. İki komitenin başkanları Oregon'dan Ron Wyden ve Vermont'tan Bernie Sanders, Salı günü yayınlanan bir mektupta şirketin CEO'suna yazdıkları mektupta, bu iş modelinin “uygunsuz bir çıkar çatışmasına yol açabileceğini” yazdı.
Senatörler, MultiPlan'dan geçen ay Haber tarafından yürütülen bir soruşturmayı tartışmak üzere komite personeliyle görüşmesini istedi. Bu, şirketin fiyatlandırma araçlarının, hastaların sağlık sigortası şirketlerinin ağı dışındaki doktorları gördüklerinde beklenmedik derecede yüksek faturalar almalarına neden olabileceğini ortaya çıkardı.
MultiPlan'ın CEO'su Travis Dalton'a gönderilen mektupta, “Komitelerimiz şu anda tüketiciler için sağlık bakım maliyetlerini artırırken kendi karlarını da artıran plan hizmet sağlayıcı uygulamalarına son verecek mevzuat üzerinde çalışıyor” dedi.
MultiPlan yaptığı açıklamada, Senato komiteleriyle birlikte çalışarak “sorularını yanıtlamak ve hastaların ağları dışında pahalı bakımı seçtiklerinde karşılaşabilecekleri maliyetleri ve karmaşıklıkları açıklamak” için çalıştığını söyledi. Açıklamada, “Sağlığın herkes için şeffaf, adil ve uygun fiyatlı olmasına yardımcı olmaya kararlıyız” denildi.
Komitelerin araştırması, sağlık hizmetlerinin kazançlı bir alanında baskın bir konum elde etmesine rağmen büyük ölçüde ilgi odağı olmaktan uzaklaşan New York merkezli şirkete yönelik artan ilgiyi yansıtıyor.
Bir başka senatör, Minnesota'dan Amy Klobuchar, bu ay federal antitröst kurumuna, sigorta şirketlerinin ve MultiPlan'in fiyatları belirlemede gizli anlaşma yapıp yapmadığını soruşturma çağrısında bulundu. Birçok sağlık sistemi, şirketi benzer rekabet karşıtı davranışlarla suçlayarak dava açtı.
Ayrı bir gelişmede, ABD Çalışma Bakanlığı Salı günü MultiPlan'in fiyatlandırma hizmetlerine ilişkin “bir dizi açık soruşturma” yürüttüğünü söyledi ancak belirli şirketlerin isimlerini vermeyi reddetti. Esas olarak işverene dayalı sağlık sigortasını düzenleyen kurum, yaptığı açıklamada şirketlerin tıbbi talepleri işleyen şirketlerin çalışanlarının çıkarlarına en uygun şekilde hareket etmesini sağlama konusunda yasal yükümlülüğe sahip olduğunu vurguladı.
Demokrat Wyden ve Independent Sanders'ın mektubu aynı zamanda Amerikalılar için en yaygın sigorta türü olan ve MultiPlan'in işinin önemli bir parçası olan işveren temelli sağlık sigortasına da dikkat çekiyor.
Sağlık bakım maliyetleri arttıkça bazı işverenler, planlarını yönetmek için sigorta şirketlerine ne kadar ödediklerine daha yakından bakıyor. Ancak çoğu zaman kendi talep verilerine erişimi kısıtlayan sözleşmelerden dolayı hüsrana uğruyorlar. Bu sorunu çözmek için, Sanders'ın da aralarında bulunduğu iki partili bir senatör grubu, Aralık ayında sigorta şirketlerinin bu verileri yayınlamasını gerektiren bir yasa tasarısı sundu.
Indiana Cumhuriyetçisi ve tasarının eş sponsorlarından Senatör Mike Braun yaptığı açıklamada, “Çoğu şirket, grup sağlık planlarının giderek artan maliyetlerini karşılamak için ellerinden geleni yapıyor, ancak bu daha kolay olmalı” dedi. .
Çoğu işveren, sağlık sigortası taleplerini kendi cebinden öder ve planlarını yönetmek için bir sigortacı kullanır. Bu tür “kendi kendini finanse etme” UnitedHealthcare, Cigna ve Aetna gibi sigorta şirketlerinin yanı sıra MultiPlan gibi uzman şirketler için de kazançlı olabilir.
Sigortacılar, MultiPlan'in araçlarını, çalışanları sigorta şirketi ağı dışında bir doktora gittiğinde işverenlerin paradan tasarruf etmenin bir yolu olarak öne sürüyor. Bu ağ dışı doktorların faturaları pazarlık konusu olabiliyor ve sigortacılar sıklıkla ödenmesi gereken tutarı öneren MultiPlan'a talep gönderiyor.
Hem MultiPlan hem de sigortacılar genellikle işverenlerden sözde “tasarruf” miktarına (sağlayıcının liste fiyatı eksi önerilen ödeme) dayalı olarak bir ücret talep eder. Daha düşük ödemeler daha yüksek ücretler anlamına gelebilir. Aynı zamanda Times'ın araştırması, hastaların ödenmemiş tutarla uğraşmak zorunda kalabileceğini ortaya çıkardı.
Şirketlerin, sigorta şirketlerinin çalışanların çıkarlarına en uygun şekilde hareket etmesini sağlamak konusunda yasal bir yükümlülüğü vardır. Geçtiğimiz yıl kamuoyuna oldukça duyurulan bir dava, onları kontrolleri daha da genişletmeye zorlayabilir.
Bir Johnson & Johnson çalışanı, yöneticiyi ek ilaç planı konusunda yeterince izlemediği için şirkete dava açtı. Davada, şirketin, Cigna'nın yan kuruluşu olan Express Scripts'in yöneticisine, bir vakada sadece 28,40 dolara satılan bir ilaç için 10.000 dolar gibi fazla ödeme yaparak, çalışanların zararına kar elde etmesine izin verdiği belirtildi.
Johnson & Johnson yaptığı açıklamada iddiaları “temelsiz” olarak nitelendirdi ve şunları söyledi: “Çalışanlarımıza bağlıyız ve onlara mümkün olan en iyi sigorta kapsamını sağlamaya çalışıyoruz.”
Şirketlerin denetimlerini artırmalarına ve planlarını yöneten sigorta şirketleri ile daha iyi koşullar müzakere etmelerine yardımcı olmak için danışmanlardan, avukatlardan ve veri analistlerinden oluşan küçük bir sektör ortaya çıktı.
Kraft Heinz, geçen yıl Aetna'ya, sigorta şirketinin hasarları uygunsuz bir şekilde ödediğini ve açıklanmayan ücretlerden milyonları alıkoyduğunu iddia ederek dava açmıştı. Massachusetts'teki bir sendika sağlık sigortası planının mütevelli heyeti, 2021'de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts'e dava açarak sigorta şirketini defalarca fazla ödeme yapmakla ve ardından hataları düzeltmek için bir ücret talep etmekle suçladı. Ve Ocak ayında Çalışma Bakanlığı, Blue Cross ve Blue Shield of Minnesota'ya, şirketin birçok işvereni ücretlerini açıklamadan tıbbi sağlayıcıların vergi faturalarını ödemeye zorladığı iddiasıyla dava açtı.
(Aetna dava hakkında yorum yapmayı reddetti ancak “yüksek kaliteli, uygun fiyatlı ve uygun sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için” işverenlerle birlikte çalıştığını söyledi. Minnesota Blue Cross ve Blue Shield, hükümetin iddialarının “asılsız” ve “dayanaklı” olduğunu söyledi. Kanunun kanıtlanmamış yorumları üzerine” bir mahkeme Massachusetts'teki davayı reddetti.)
İşverenlerin çabalarının başarısı bazen çözülmemiş bir hukuki soruya bağlıdır: Bir şirketin yalnızca çalışanlarının çıkarlarını gözeterek hareket etme görevi sigorta şirketleri ve MultiPlan gibi şirketler için de geçerli midir? Mahkemeler farklı sonuçlara vardı.
MultiPlan hayır dedi ve Mart ayında Kaliforniya'daki bir federal yargıç bu görüşe katıldı ve şirketin tıbbi sağlayıcılar tarafından açtığı davayı reddetti. Sigortacı Cigna'ya açılan dava onaylandı.
MultiPlan, yatırımcılara yaptığı sunumlarda belirsiz yasal yükümlülüklerini vurguladı. Şirket, kamuya açık bir belgede, sigorta sağlamadığı veya tazminat taleplerini karşılamadığı için “Genel olarak doğrudan düzenlemeye tabi değiliz ve önemli ölçüde azaltılmış düzenleyici karmaşıklıklarla karşı karşıyayız” dedi.
MultiPlan şirketi, tıbbi bakım için adil geri ödeme yapılmasını önerdiğine inanıyor ancak ödemeler daha düşükse şirket ve sigortacılar daha yüksek ücretler tahsil edebilir. İki komitenin başkanları Oregon'dan Ron Wyden ve Vermont'tan Bernie Sanders, Salı günü yayınlanan bir mektupta şirketin CEO'suna yazdıkları mektupta, bu iş modelinin “uygunsuz bir çıkar çatışmasına yol açabileceğini” yazdı.
Senatörler, MultiPlan'dan geçen ay Haber tarafından yürütülen bir soruşturmayı tartışmak üzere komite personeliyle görüşmesini istedi. Bu, şirketin fiyatlandırma araçlarının, hastaların sağlık sigortası şirketlerinin ağı dışındaki doktorları gördüklerinde beklenmedik derecede yüksek faturalar almalarına neden olabileceğini ortaya çıkardı.
MultiPlan'ın CEO'su Travis Dalton'a gönderilen mektupta, “Komitelerimiz şu anda tüketiciler için sağlık bakım maliyetlerini artırırken kendi karlarını da artıran plan hizmet sağlayıcı uygulamalarına son verecek mevzuat üzerinde çalışıyor” dedi.
MultiPlan yaptığı açıklamada, Senato komiteleriyle birlikte çalışarak “sorularını yanıtlamak ve hastaların ağları dışında pahalı bakımı seçtiklerinde karşılaşabilecekleri maliyetleri ve karmaşıklıkları açıklamak” için çalıştığını söyledi. Açıklamada, “Sağlığın herkes için şeffaf, adil ve uygun fiyatlı olmasına yardımcı olmaya kararlıyız” denildi.
Komitelerin araştırması, sağlık hizmetlerinin kazançlı bir alanında baskın bir konum elde etmesine rağmen büyük ölçüde ilgi odağı olmaktan uzaklaşan New York merkezli şirkete yönelik artan ilgiyi yansıtıyor.
Bir başka senatör, Minnesota'dan Amy Klobuchar, bu ay federal antitröst kurumuna, sigorta şirketlerinin ve MultiPlan'in fiyatları belirlemede gizli anlaşma yapıp yapmadığını soruşturma çağrısında bulundu. Birçok sağlık sistemi, şirketi benzer rekabet karşıtı davranışlarla suçlayarak dava açtı.
Ayrı bir gelişmede, ABD Çalışma Bakanlığı Salı günü MultiPlan'in fiyatlandırma hizmetlerine ilişkin “bir dizi açık soruşturma” yürüttüğünü söyledi ancak belirli şirketlerin isimlerini vermeyi reddetti. Esas olarak işverene dayalı sağlık sigortasını düzenleyen kurum, yaptığı açıklamada şirketlerin tıbbi talepleri işleyen şirketlerin çalışanlarının çıkarlarına en uygun şekilde hareket etmesini sağlama konusunda yasal yükümlülüğe sahip olduğunu vurguladı.
Demokrat Wyden ve Independent Sanders'ın mektubu aynı zamanda Amerikalılar için en yaygın sigorta türü olan ve MultiPlan'in işinin önemli bir parçası olan işveren temelli sağlık sigortasına da dikkat çekiyor.
Sağlık bakım maliyetleri arttıkça bazı işverenler, planlarını yönetmek için sigorta şirketlerine ne kadar ödediklerine daha yakından bakıyor. Ancak çoğu zaman kendi talep verilerine erişimi kısıtlayan sözleşmelerden dolayı hüsrana uğruyorlar. Bu sorunu çözmek için, Sanders'ın da aralarında bulunduğu iki partili bir senatör grubu, Aralık ayında sigorta şirketlerinin bu verileri yayınlamasını gerektiren bir yasa tasarısı sundu.
Indiana Cumhuriyetçisi ve tasarının eş sponsorlarından Senatör Mike Braun yaptığı açıklamada, “Çoğu şirket, grup sağlık planlarının giderek artan maliyetlerini karşılamak için ellerinden geleni yapıyor, ancak bu daha kolay olmalı” dedi. .
Çoğu işveren, sağlık sigortası taleplerini kendi cebinden öder ve planlarını yönetmek için bir sigortacı kullanır. Bu tür “kendi kendini finanse etme” UnitedHealthcare, Cigna ve Aetna gibi sigorta şirketlerinin yanı sıra MultiPlan gibi uzman şirketler için de kazançlı olabilir.
Sigortacılar, MultiPlan'in araçlarını, çalışanları sigorta şirketi ağı dışında bir doktora gittiğinde işverenlerin paradan tasarruf etmenin bir yolu olarak öne sürüyor. Bu ağ dışı doktorların faturaları pazarlık konusu olabiliyor ve sigortacılar sıklıkla ödenmesi gereken tutarı öneren MultiPlan'a talep gönderiyor.
Hem MultiPlan hem de sigortacılar genellikle işverenlerden sözde “tasarruf” miktarına (sağlayıcının liste fiyatı eksi önerilen ödeme) dayalı olarak bir ücret talep eder. Daha düşük ödemeler daha yüksek ücretler anlamına gelebilir. Aynı zamanda Times'ın araştırması, hastaların ödenmemiş tutarla uğraşmak zorunda kalabileceğini ortaya çıkardı.
Şirketlerin, sigorta şirketlerinin çalışanların çıkarlarına en uygun şekilde hareket etmesini sağlamak konusunda yasal bir yükümlülüğü vardır. Geçtiğimiz yıl kamuoyuna oldukça duyurulan bir dava, onları kontrolleri daha da genişletmeye zorlayabilir.
Bir Johnson & Johnson çalışanı, yöneticiyi ek ilaç planı konusunda yeterince izlemediği için şirkete dava açtı. Davada, şirketin, Cigna'nın yan kuruluşu olan Express Scripts'in yöneticisine, bir vakada sadece 28,40 dolara satılan bir ilaç için 10.000 dolar gibi fazla ödeme yaparak, çalışanların zararına kar elde etmesine izin verdiği belirtildi.
Johnson & Johnson yaptığı açıklamada iddiaları “temelsiz” olarak nitelendirdi ve şunları söyledi: “Çalışanlarımıza bağlıyız ve onlara mümkün olan en iyi sigorta kapsamını sağlamaya çalışıyoruz.”
Şirketlerin denetimlerini artırmalarına ve planlarını yöneten sigorta şirketleri ile daha iyi koşullar müzakere etmelerine yardımcı olmak için danışmanlardan, avukatlardan ve veri analistlerinden oluşan küçük bir sektör ortaya çıktı.
Kraft Heinz, geçen yıl Aetna'ya, sigorta şirketinin hasarları uygunsuz bir şekilde ödediğini ve açıklanmayan ücretlerden milyonları alıkoyduğunu iddia ederek dava açmıştı. Massachusetts'teki bir sendika sağlık sigortası planının mütevelli heyeti, 2021'de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts'e dava açarak sigorta şirketini defalarca fazla ödeme yapmakla ve ardından hataları düzeltmek için bir ücret talep etmekle suçladı. Ve Ocak ayında Çalışma Bakanlığı, Blue Cross ve Blue Shield of Minnesota'ya, şirketin birçok işvereni ücretlerini açıklamadan tıbbi sağlayıcıların vergi faturalarını ödemeye zorladığı iddiasıyla dava açtı.
(Aetna dava hakkında yorum yapmayı reddetti ancak “yüksek kaliteli, uygun fiyatlı ve uygun sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için” işverenlerle birlikte çalıştığını söyledi. Minnesota Blue Cross ve Blue Shield, hükümetin iddialarının “asılsız” ve “dayanaklı” olduğunu söyledi. Kanunun kanıtlanmamış yorumları üzerine” bir mahkeme Massachusetts'teki davayı reddetti.)
İşverenlerin çabalarının başarısı bazen çözülmemiş bir hukuki soruya bağlıdır: Bir şirketin yalnızca çalışanlarının çıkarlarını gözeterek hareket etme görevi sigorta şirketleri ve MultiPlan gibi şirketler için de geçerli midir? Mahkemeler farklı sonuçlara vardı.
MultiPlan hayır dedi ve Mart ayında Kaliforniya'daki bir federal yargıç bu görüşe katıldı ve şirketin tıbbi sağlayıcılar tarafından açtığı davayı reddetti. Sigortacı Cigna'ya açılan dava onaylandı.
MultiPlan, yatırımcılara yaptığı sunumlarda belirsiz yasal yükümlülüklerini vurguladı. Şirket, kamuya açık bir belgede, sigorta sağlamadığı veya tazminat taleplerini karşılamadığı için “Genel olarak doğrudan düzenlemeye tabi değiliz ve önemli ölçüde azaltılmış düzenleyici karmaşıklıklarla karşı karşıyayız” dedi.